Le formulaire de pré-consultation pour la vaccination COVID-19 est un document qui permet au médecin de vérifier votre état de santé à l’avance et de décider si vous pouvez recevoir le vaccin en toute sécurité. Toute personne souhaitant se faire vacciner contre le COVID-19 en Corée doit remplir ce formulaire le jour de son rendez-vous. Vous trouverez ci-dessous un guide de chaque section du formulaire, accompagné de traductions en russe.
Depuis le 7 mars 2025, le formulaire de pré-consultation a été unifié et révisé dans le cadre d’un amendement aux « Normes et méthodes de mise en oeuvre de la vaccination » (avis de l’Agence coréenne de contrôle et de prévention des maladies, KDCA, numéro 2025-3). Ce formulaire unifié est également utilisé pour les vaccinations COVID-19. Des versions en 12 langues dont le russe (népalais, laotien, russe, mongol, vietnamien, anglais, ouzbek, japonais, chinois, khmer, thaï et filipino) peuvent être téléchargées sur le site Vaccination Help (nip.kdca.go.kr). Des informations officielles sur la vaccination COVID-19 en général sont également disponibles sur le site de vaccination COVID-19 de la KDCA (ncv.kdca.go.kr). Avant de continuer, veuillez vérifier les dernières informations en appelant le 1339 (consultation téléphonique COVID-19) ou le 1345 (Immigration Contact Center, service d’assistance aux étrangers).
Vue d’ensemble des étapes
- 1. Remplir le formulaire de pré-consultation à l'avance
Remplissez le formulaire le jour de votre rendez-vous, ou faites-le à l'avance en ligne sur Vaccination Help.
- 2. Confirmer le consentement à la vaccination
Recevez des informations sur les éventuels effets indésirables et indiquez si vous consentez à la vaccination.
- 3. Renseigner les informations personnelles et le consentement relatif aux données
Inscrivez votre nom, votre numéro d'enregistrement étranger et votre numéro de téléphone, puis répondez aux trois questions relatives au consentement pour le traitement des données personnelles.
- 4. Répondre aux questions sur l'état de santé
Répondez par oui ou non à sept questions portant sur la grossesse, les allergies, les maladies préexistantes, et plus encore.
- 5. Signer et soumettre
La personne vaccinée (ou son représentant légal ou accompagnant) signe et date le formulaire, puis le remet.
- 6. Examen de pré-consultation par le médecin
Après la prise de température, le médecin détermine le résultat de la pré-consultation (vaccination possible, différée ou contre-indiquée).
- 7. Attendre 15 à 30 minutes après la vaccination
Restez à l'intérieur du centre de vaccination afin que toute réaction indésirable puisse être observée.
Consentement à la vaccination
En haut du formulaire de pré-consultation, deux éléments sont confirmés.
- Si vous avez reçu suffisamment d’informations sur la vaccination COVID-19 et les éventuels effets indésirables
- Si vous acceptez de vous faire vacciner en fonction du résultat de la pré-consultation du médecin
Cochez l’une des options suivantes : Consentement / Refus
Я получил(-а) достаточно информации о вакцинации против COVID-19 и возможных побочных реакциях. Я пройду вакцинацию в соответствии с заключением врача. Согласен(-на) / Не согласен(-на)
Si vous ne consentez pas, vous ne pourrez pas recevoir la vaccination. Si vous avez des inquiétudes, n’hésitez pas à poser toutes vos questions au médecin avant de prendre votre décision.
Informations personnelles de base
| Champ | Détails |
|---|---|
| Nom (ФИО) | Nom complet |
| Numéro d’enregistrement de résident / Numéro d’enregistrement étranger | 6 premiers chiffres - 7 derniers chiffres, avec case à cocher pour le sexe |
| Numéro de téléphone | Téléphone fixe / téléphone mobile |
Consentement au traitement des données personnelles
Les données personnelles sont collectées en vertu de l’article 33-4 de la loi sur la prévention et la gestion des maladies infectieuses et de l’article 32-3 de son décret d’application.
- Finalité de la collecte et de l’utilisation : envoi de messages texte concernant le prochain rendez-vous de vaccination, la confirmation de l’achèvement de la vaccination et les éventuels effets indésirables
- Éléments collectés : informations personnelles (y compris le numéro d’enregistrement de résident ou d’étranger), numéros de téléphone fixe et mobile
- Durée de conservation et d’utilisation : 5 ans
Répondez par Oui (Да) / Non (Нет) à chacun des trois éléments ci-dessous.
-
Consentement à la vérification préalable des antécédents vaccinaux Il vous est demandé si vous acceptez que vos antécédents vaccinaux existants soient vérifiés à l’avance via le Système de gestion de la vaccination COVID-19 avant votre rendez-vous. Si vous ne consentez pas, des vaccinations supplémentaires ou croisées inutiles pourraient survenir.
-
Consentement à la réception de messages texte concernant le prochain rendez-vous et la confirmation de vaccination Il vous est demandé si vous souhaitez recevoir des messages texte sur votre téléphone mobile concernant votre prochain rendez-vous de vaccination et la confirmation de son achèvement.
-
Consentement à la réception de messages texte concernant les effets indésirables Il vous est demandé si vous souhaitez recevoir des messages texte d’information après la vaccination concernant d’éventuels effets indésirables.
Questions sur l’état de santé
La personne vaccinée (ou son représentant légal ou accompagnant) répond aux questions ci-dessous.
| N° | Question | Réponse |
|---|---|---|
| ① | (Pour les femmes) Êtes-vous actuellement enceinte ? | Oui / Non |
| ② | Vous sentez-vous mal aujourd’hui de façon inhabituelle pour vous ? Si oui, veuillez décrire vos symptômes. | Oui / Non + décrire les symptômes |
| ③ | Avez-vous déjà été diagnostiqué(e) comme infecté(e) par le COVID-19 ? Si oui, veuillez indiquer la date du diagnostic. | Oui / Non + indiquer la date |
| ④ | Avez-vous reçu un vaccin autre qu’un vaccin COVID-19 au cours des 14 derniers jours ? | Oui / Non |
| ⑤ | Avez-vous déjà reçu un vaccin contre le COVID-19 ? Si oui, veuillez indiquer la ou les dates de vaccination. | Oui / Non + indiquer la ou les dates |
| ⑤-1 | Avez-vous déjà été traité(e) pour une réaction allergique sévère (anaphylaxie) après un vaccin COVID-19 ? Si oui, veuillez également indiquer quel vaccin était concerné. | Oui / Non |
| ⑥ | Avez-vous déjà été traité(e) pour une réaction allergique sévère (anaphylaxie) pour quelque raison que ce soit ? Si vous en connaissez la cause, veuillez l’indiquer. | Oui / Non |
| ⑦ | Souffrez-vous d’un trouble de la coagulation sanguine ou prenez-vous actuellement un médicament anticoagulant ? Si oui, veuillez indiquer le nom de la maladie ou du médicament. | Oui / Non |
Si vous devez planifier d’autres vaccinations (hors COVID-19) avant ou autour de votre vaccination COVID-19, veuillez vérifier votre calendrier vaccinal sur Vaccination Help. Les détails tels que les chiffres précis et les délais peuvent changer ; veuillez donc confirmer les dernières informations auprès du 1345 (Immigration Contact Center) ou de votre bureau local du Korea Immigration Service avant de continuer.
Section signature
Après avoir rempli toutes les questions, inscrivez les informations suivantes et signez le formulaire.
- Nom et signature de la personne vaccinée (ou du représentant légal ou accompagnant)
- Lien avec la personne vaccinée (inscrivez « soi-même » si vous signez pour vous-même)
- Date de remplissage (année, mois, jour)
Section résultat de la pré-consultation du médecin (remplie par le médecin)
Le médecin consigne les informations suivantes après l’examen de pré-consultation. Vous n’avez pas besoin de remplir cette section vous-même.
- Lecture de la température (°C)
- Confirmation que les effets indésirables ont été expliqués
- Confirmation que la personne a été informée de patienter 15 à 30 minutes après la vaccination
Le résultat de la pré-consultation sera l’un des trois résultats suivants.
- □ Vaccination possible
- □ Vaccination différée (raison à consigner)
- □ Vaccination contre-indiquée (raison à consigner)
Section dossier de l’administrateur de la vaccination (remplie par le personnel médical)
Le membre du personnel médical qui administre la vaccination remplit cette section.
| Champ | Détails |
|---|---|
| Fabricant | Nom du fabricant du vaccin |
| Numéro de lot du vaccin | Le numéro de lot du vaccin utilisé |
| Site d’injection | □ Bras gauche (partie supérieure) / □ Bras droit (partie supérieure) |
| Nom du vaccinateur | Nom du membre du personnel médical ayant administré le vaccin |
Liens de référence
- Vaccination Help - Télécharger les formulaires de pré-consultation multilingues - Formulaires de pré-consultation en 12 langues dont le russe (version révisée en vigueur depuis le 7 mars 2025)
- Site officiel de vaccination COVID-19 de la KDCA (ncv.kdca.go.kr) - Informations générales sur la vaccination COVID-19
- Vaccination Help - Remplir le formulaire de pré-consultation en ligne à l’avance - Vous pouvez remplir le formulaire de pré-consultation avant de vous rendre dans l’établissement médical.
- HiKorea - Informations sur les numéros d’enregistrement étranger et autres questions liées à la résidence
Les détails tels que les chiffres précis et les délais peuvent changer ; veuillez donc confirmer les dernières informations auprès du 1345 (Immigration Contact Center) ou de votre bureau local du Korea Immigration Service avant de continuer.