فرم پیش‌غربالگری واکسیناسیون کووید-19 سندی است که به پزشک امکان می‌دهد پیش از تزریق واکسن، وضعیت سلامت شما را بررسی کند و تصمیم بگیرد که آیا می‌توانید با خیال راحت واکسن دریافت کنید یا خیر. هر کسی که قصد دارد در کره واکسن کووید-19 دریافت کند، باید این فرم را در روز نوبت خود تکمیل نماید. در ادامه، راهنمای هر بخش از فرم به همراه ترجمه روسی ارائه شده است.
از تاریخ ۷ مارس ۲۰۲۵، فرم پیش‌غربالگری بر اساس اصلاحیه «معیارها و روش‌های اجرای واکسیناسیون» (اطلاعیه شماره ۲۰۲۵-۳ سازمان کنترل و پیشگیری بیماری‌های کره / KDCA) یکپارچه و بازنگری شده است. این فرم یکپارچه برای واکسیناسیون کووید-19 نیز استفاده می‌شود. نسخه‌های این فرم به ۱۲ زبان از جمله روسی (نپالی، لائوسی، روسی، مغولی، ویتنامی، انگلیسی، ازبکی، ژاپنی، چینی، خمری، تایلندی و فیلیپینی) از وب‌سایت Vaccination Help (nip.kdca.go.kr) قابل دانلود است. اطلاعات رسمی درباره واکسیناسیون کووید-19 را می‌توانید در وب‌سایت واکسیناسیون کووید-19 سازمان KDCA (ncv.kdca.go.kr) نیز مشاهده کنید. پیش از هر اقدامی، با شماره 1339 (مشاوره تلفنی کووید-19) یا 1345 (مرکز تماس اداره مهاجرت / Immigration Contact Center) تماس بگیرید و از جدیدترین اطلاعات مطلع شوید.
مروری گام‌به‌گام بر فرایند
- 1. تکمیل پیشاپیش فرم پیش‌غربالگری
فرم را در روز نوبت خود پر کنید، یا پیش از مراجعه به صورت آنلاین در Vaccination Help تکمیل نمایید.
- 2. تایید رضایت برای واکسیناسیون
اطلاعات مربوط به عوارض احتمالی را دریافت کنید و رضایت خود را برای دریافت واکسن اعلام نمایید.
- 3. تکمیل اطلاعات شخصی و رضایت‌نامه حریم خصوصی
نام، شماره ثبت اتباع خارجی، و شماره تلفن خود را بنویسید، سپس به سه سوال مربوط به رضایت جمع‌آوری اطلاعات شخصی پاسخ دهید.
- 4. پاسخ به سوالات وضعیت سلامت
به هفت سوال درباره بارداری، آلرژی، بیماری‌های زمینه‌ای و موارد دیگر با بله یا خیر پاسخ دهید.
- 5. امضا و تحویل فرم
فرد واکسینه‌شونده (یا قیم قانونی یا مراقب او) فرم را امضا و تاریخ آن را درج کند، سپس تحویل دهد.
- 6. معاینه پیش‌غربالگری توسط پزشک
پس از اندازه‌گیری دمای بدن، پزشک نتیجه پیش‌غربالگری را تعیین می‌کند (مجاز، معوق، یا منع‌شده).
- 7. انتظار ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از واکسیناسیون
در داخل مرکز واکسیناسیون بمانید تا در صورت بروز هرگونه عارضه، مورد پایش قرار گیرید.
رضایت برای واکسیناسیون
در بالای فرم پیش‌غربالگری، دو موضوع تایید می‌شود:
- اینکه آیا اطلاعات کافی درباره واکسیناسیون کووید-19 و عوارض احتمالی آن دریافت کرده‌اید
- اینکه آیا با توجه به نتیجه پیش‌غربالگری پزشک، موافق دریافت واکسن هستید
یکی از گزینه‌های زیر را علامت بزنید: رضایت دارم / رضایت ندارم
Я получил(-а) достаточно информации о вакцинации против COVID-19 и возможных побочных реакциях. Я пройду вакцинацию в соответствии с заключением врача. Согласен(-на) / Не согласен(-на)
اگر رضایت ندهید، امکان دریافت واکسن نخواهید داشت. اگر نگرانی دارید، پیش از تصمیم‌گیری سوالات خود را از پزشک بپرسید.
اطلاعات شخصی پایه
| فیلد | جزئیات |
|---|---|
| نام (ФИО) | نام کامل |
| شماره ثبت مقیم / شماره ثبت اتباع خارجی | ۶ رقم اول - ۷ رقم آخر، به همراه علامت‌زدن جنسیت |
| شماره تلفن | تلفن منزل / تلفن همراه |
رضایت برای پردازش اطلاعات شخصی
اطلاعات شخصی بر اساس ماده ۳۳-۴ قانون کنترل و پیشگیری بیماری‌های عفونی و ماده ۳۲-۳ آیین‌نامه اجرایی آن جمع‌آوری می‌شود.
- هدف جمع‌آوری و استفاده: ارسال پیامک درباره نوبت واکسیناسیون بعدی، تایید تکمیل واکسیناسیون، و اطلاع‌رسانی درباره عوارض احتمالی
- اطلاعات جمع‌آوری‌شده: اطلاعات شخصی (شامل شماره ثبت مقیم یا اتباع خارجی)، شماره تلفن منزل و همراه
- دوره نگهداری و استفاده: ۵ سال
برای هر یک از سه مورد زیر، بله (Да) / خیر (Нет) را علامت بزنید.
-
رضایت برای بررسی پیشاپیش سوابق واکسیناسیون از شما پرسیده می‌شود که آیا موافقید سوابق واکسیناسیون موجود شما پیش از نوبت، از طریق سامانه مدیریت واکسیناسیون کووید-19 بررسی شود. اگر رضایت ندهید، ممکن است تزریق‌های اضافه یا متقاطع غیرضروری انجام شود.
-
رضایت برای دریافت پیامک درباره نوبت بعدی و تکمیل واکسیناسیون از شما پرسیده می‌شود که آیا مایلید اطلاعات نوبت واکسیناسیون بعدی و تایید تکمیل آن را از طریق پیامک روی تلفن همراه خود دریافت کنید.
-
رضایت برای دریافت پیامک درباره عوارض احتمالی از شما پرسیده می‌شود که آیا مایلید پس از واکسیناسیون، پیامک‌های راهنما درباره عوارض احتمالی دریافت کنید.
سوالات وضعیت سلامت
فرد واکسینه‌شونده (یا قیم قانونی یا مراقب او) به سوالات زیر پاسخ می‌دهد.
| شماره | سوال | پاسخ |
|---|---|---|
| ① | (برای خانم‌ها) آیا در حال حاضر باردار هستید؟ | بله / خیر |
| ② | آیا امروز احساس ناخوشی غیرمعمولی دارید؟ اگر بله، علائم خود را توضیح دهید. | بله / خیر + توضیح علائم |
| ③ | آیا تا به حال به کووید-19 مبتلا تشخیص داده شده‌اید؟ اگر بله، تاریخ تشخیص را بنویسید. | بله / خیر + درج تاریخ |
| ④ | آیا در ۱۴ روز گذشته واکسنی غیر از واکسن کووید-19 دریافت کرده‌اید؟ | بله / خیر |
| ⑤ | آیا تا به حال واکسن کووید-19 دریافت کرده‌اید؟ اگر بله، تاریخ (تاریخ‌های) تزریق را بنویسید. | بله / خیر + درج تاریخ |
| ⑤-1 | آیا پس از دریافت واکسن کووید-19 تا به حال برای واکنش آلرژیک شدید (آنافیلاکسی) تحت درمان قرار گرفته‌اید؟ اگر بله، نوع واکسن مربوطه را نیز بنویسید. | بله / خیر |
| ⑥ | آیا به هر دلیلی تا به حال برای واکنش آلرژیک شدید (آنافیلاکسی) تحت درمان قرار گرفته‌اید؟ اگر علت را می‌دانید، بنویسید. | بله / خیر |
| ⑦ | آیا اختلال انعقاد خون دارید، یا در حال حاضر داروی ضدانعقاد مصرف می‌کنید؟ اگر بله، نام بیماری یا دارو را بنویسید. | بله / خیر |
اگر نیاز دارید پیش از واکسیناسیون کووید-19 یا در همان دوره، نوبت واکسن دیگری (غیر از کووید-19) بگیرید، برنامه واکسیناسیون خود را در Vaccination Help بررسی کنید. از آنجا که جزئیاتی مانند اعداد و مهلت‌های خاص ممکن است تغییر کنند، پیش از هر اقدامی جدیدترین اطلاعات را از 1345 (مرکز تماس اداره مهاجرت) یا دفتر Korea Immigration Service محل سکونت خود تایید نمایید.
بخش امضا
پس از تکمیل تمام سوالات، اطلاعات زیر را درج کرده و فرم را امضا کنید.
- نام و امضای فرد واکسینه‌شونده (یا قیم قانونی یا مراقب)
- نسبت با فرد واکسینه‌شونده (اگر خودتان امضا می‌کنید، «خود فرد» بنویسید)
- تاریخ تکمیل فرم (سال، ماه، روز)
بخش نتیجه پیش‌غربالگری پزشک (توسط پزشک تکمیل می‌شود)
پزشک پس از معاینه پیش‌غربالگری، اطلاعات زیر را ثبت می‌کند. این بخش را خودتان نیازی به پر کردن ندارید.
- اندازه‌گیری دمای بدن (°C)
- تایید اینکه عوارض احتمالی توضیح داده شده است
- تایید اینکه به فرد توصیه شده پس از واکسیناسیون ۱۵ تا ۳۰ دقیقه انتظار بکشد
نتیجه پیش‌غربالگری یکی از سه حالت زیر خواهد بود.
- □ واکسیناسیون مجاز است
- □ واکسیناسیون معوق شد (دلیل ثبت می‌شود)
- □ واکسیناسیون منع شد (دلیل ثبت می‌شود)
بخش سوابق مجری واکسیناسیون (توسط کارکنان پزشکی تکمیل می‌شود)
عضو کارکنان پزشکی که واکسن را تزریق می‌کند، این بخش را پر می‌کند.
| فیلد | جزئیات |
|---|---|
| سازنده | نام شرکت سازنده واکسن |
| شماره سری واکسن | شماره lot واکسن استفاده‌شده |
| محل تزریق | □ بازوی چپ (بخش فوقانی) / □ بازوی راست (بخش فوقانی) |
| نام مجری واکسیناسیون | نام عضو کارکنان پزشکی که واکسن را تزریق کرده است |
لینک‌های مرجع
- Vaccination Help - دانلود فرم‌های پیش‌غربالگری چندزبانه - فرم پیش‌غربالگری به ۱۲ زبان از جمله روسی (نسخه اصلاح‌شده اجرایی از ۷ مارس ۲۰۲۵)
- وب‌سایت رسمی واکسیناسیون کووید-19 سازمان KDCA (ncv.kdca.go.kr) - اطلاعات کلی درباره واکسیناسیون کووید-19
- Vaccination Help - تکمیل آنلاین پیشاپیش فرم پیش‌غربالگری - می‌توانید فرم پیش‌غربالگری را پیش از مراجعه به مرکز درمانی تکمیل کنید.
- HiKorea - اطلاعات مربوط به شماره ثبت اتباع خارجی و سایر امور اقامتی
از آنجا که جزئیاتی مانند اعداد و مهلت‌های خاص ممکن است تغییر کنند، پیش از هر اقدامی جدیدترین اطلاعات را از 1345 (مرکز تماس اداره مهاجرت) یا دفتر Korea Immigration Service محل سکونت خود تایید نمایید.