코로나19 예방접종 예진표는 백신을 맞기 전에 의사가 접종 가능 여부를 판단할 수 있도록 건강 상태를 미리 확인하는 서류입니다. 한국에서 코로나19 예방접종을 받으려는 분은 접종 당일 이 서류를 작성해야 합니다. 아래는 예진표의 각 항목을 러시아어와 함께 안내한 내용입니다.
2025년 3월 7일부터 「예방접종의 실시기준 및 방법」(질병관리청고시 제2025-3호) 개정으로 예방접종 예진표 서식이 통합 개정되었습니다. 코로나19 접종 시에도 이 통합 예진표를 사용하며, 러시아어를 포함한 12개국어(네팔어, 라오스어, 러시아어, 몽골어, 베트남어, 영어, 우즈베키스탄어, 일본어, 중국어, 캄보디아어, 태국어, 필리핀어) 서식은 예방접종도우미 누리집(nip.kdca.go.kr)에서 내려받으실 수 있습니다. 코로나19 예방접종 전반에 관한 공식 안내는 질병관리청 코로나19 예방접종 누리집(ncv.kdca.go.kr)에서도 확인하실 수 있습니다. 신청 전 1339(코로나19 전화상담) 또는 1345(외국인종합안내센터)로 최신 정보를 확인하시기 바랍니다.
진행 절차 한눈에 보기
- 1. 예진표 사전 작성
접종 당일 또는 예방접종도우미에서 온라인으로 미리 작성합니다.
- 2. 접종 동의 확인
이상반응 정보 제공을 받고 접종 동의 여부를 표시합니다.
- 3. 인적 사항 및 개인정보 동의 기재
성명, 외국인등록번호, 전화번호를 쓰고 개인정보 수집 동의 3개 항목에 답합니다.
- 4. 건강 상태 확인 문항 답변
임신, 알레르기, 기저질환 등 7개 문항에 예/아니오로 답합니다.
- 5. 서명 및 제출
본인(또는 법정대리인·보호자)이 서명하고 날짜를 기재한 뒤 제출합니다.
- 6. 의사 예진
체온 측정 후 의사가 예진 결과(가능·연기·금기)를 결정합니다.
- 7. 접종 후 15~30분 대기
이상반응 여부를 관찰하기 위해 접종 기관 안에서 대기합니다.
접종 동의
예진표 맨 위에는 두 가지를 확인합니다.
- 코로나19 예방접종과 이상반응에 대한 정보를 충분히 제공받았는지
- 의사의 예진 결과에 따라 접종받겠다는 의사
동의 / 동의 안 함 중 하나에 표시합니다.
Я получил(-а) достаточно информации о вакцинации против COVID-19 и возможных побочных реакциях. Я пройду вакцинацию в соответствии с заключением врача. Согласен(-на) / Не согласен(-на)
동의하지 않으면 예방접종을 받을 수 없습니다. 걱정되는 점이 있으시면 의사에게 먼저 충분히 물어보시기 바랍니다.
기본 인적 사항
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 성명 (ФИО) | 이름 전체 |
| 주민등록번호 / 외국인등록번호 | 번호 앞 6자리 - 뒤 7자리, 성별 체크 |
| 전화번호 | 집 전화 / 휴대전화 |
개인정보 처리 동의
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제33조의4 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 개인정보를 수집합니다.
- 수집·이용 목적: 다음 접종 일정 안내, 접종 완료 여부, 이상반응 여부 관련 문자 발송
- 수집 항목: 개인정보(주민·외국인등록번호 포함), 집/휴대전화 번호
- 보유·이용 기간: 5년
아래 세 가지 항목에 각각 예(Да) / 아니오(Нет) 로 답합니다.
-
접종 내역 사전 확인 동의 접종 전에 코로나19 예방접종관리시스템으로 기존 접종 내역을 미리 확인하는 것에 동의하는지 묻습니다. 동의하지 않으면 불필요한 추가 접종이나 교차 접종이 발생할 수 있습니다.
-
다음 접종 및 완료 안내 문자 수신 동의 다음 접종 일정 및 접종 완료 여부를 휴대전화 문자로 받겠는지 묻습니다.
-
이상반응 확인 문자 수신 동의 접종 후 이상반응 발생 여부와 관련한 안내 문자를 받겠는지 묻습니다.
건강 상태 확인 문항
접종 대상자 본인(또는 법정대리인·보호자)이 아래 항목에 답합니다.
| 번호 | 질문 | 답변 |
|---|---|---|
| ① | (여성) 현재 임신 중입니까? | 예 / 아니오 |
| ② | 오늘 평소와 다르게 아픈 증상이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주세요. | 예 / 아니오 + 증상 기재 |
| ③ | 코로나19 감염으로 진단받은 적이 있습니까? 있다면 진단일을 적어 주세요. | 예 / 아니오 + 날짜 기재 |
| ④ | 최근 14일 이내에 코로나 백신 외 다른 백신을 맞은 적이 있습니까? | 예 / 아니오 |
| ⑤ | 코로나19 백신을 맞은 적이 있습니까? 있다면 접종일을 적어 주세요. | 예 / 아니오 + 날짜 기재 |
| ⑤-1 | 코로나19 백신 접종 후 중증 알레르기 반응(아나필락시스)으로 치료받은 적이 있습니까? 해당 백신 종류도 적어 주세요. | 예 / 아니오 |
| ⑥ | 이전에 어떤 이유로든 중증 알레르기 반응(아나필락시스)으로 치료받은 적이 있습니까? 원인 물질을 아신다면 적어 주세요. | 예 / 아니오 |
| ⑦ | 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용 중입니까? 해당 질환명 또는 약 종류를 적어 주세요. | 예 / 아니오 |
접종 전 코로나19 외에 다른 질환의 예방접종 일정이 필요한 분은 예방접종도우미에서 일정을 함께 확인하시기 바랍니다. 수치·기한 등 세부 사항은 변경될 수 있으니, 신청 전 1345(외국인종합안내센터) 또는 관할 출입국·외국인청에서 최신 정보를 확인하시기 바랍니다.
서명란
질문 항목을 모두 작성한 뒤, 아래 정보를 기재하고 서명합니다.
- 본인(또는 법정대리인·보호자) 성명과 서명
- 접종 대상자와의 관계 (본인 접종 시 ‘본인’으로 기재)
- 작성 날짜 (년·월·일)
의사 예진 결과란 (의사 기재)
의사가 예진 후 아래 항목을 기록합니다. 이 부분은 접종자가 직접 작성하지 않아도 됩니다.
- 체온(℃) 측정 결과
- 이상반응에 대한 설명 여부 확인
- 접종 후 15~30분간 대기 안내 여부 확인
예진 결과는 세 가지 중 하나입니다.
- □ 예방접종 가능
- □ 예방접종 연기 (사유 기재)
- □ 예방접종 금기 (사유 기재)
접종 시행자 기록란 (의료진 기재)
접종을 직접 시행하는 의료진이 작성합니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 제조회사 | 백신 제조사 이름 |
| 백신 제조 번호 | 해당 백신 로트(lot) 번호 |
| 접종 부위 | □ 좌측 상완(왼쪽 위팔) / □ 우측 상완(오른쪽 위팔) |
| 접종자 성명 | 접종을 시행한 의료진 이름 |
참고 링크
- 예방접종도우미 - 예진표 다국어 서식 내려받기 - 러시아어 포함 12개국어 예진표(2025년 3월 7일 시행 개정판)
- 질병관리청 코로나19 예방접종 공식 누리집(ncv.kdca.go.kr) - 코로나19 예방접종 전반 안내
- 예방접종도우미 - 온라인 예진표 사전 작성 - 의료기관 방문 전 예진표를 미리 작성할 수 있습니다.
- 하이코리아(HiKorea) - 외국인등록번호 발급 등 체류 관련 정보
수치·기한 등 세부 사항은 변경될 수 있으니, 신청 전 1345(외국인종합안내센터) 또는 관할 출입국·외국인청에서 최신 정보를 확인하시기 바랍니다.